Prostatakrebs ist eine Krebsart, die in den Zellen der Prostata entsteht – einer walnussgroßen Drüse, die sich am unteren Ende der Harnblase befindet.¹

Prostatakrebs entwickelt sich, wenn Zellen in der Prostata unkontrolliert zu wachsen beginnen. Dies geschieht durch die Vermehrung abnormer Zellen, die sich nicht wie normale Zellen verhalten. Diese Krebszellen können mutieren und sich weiter vermehren, wodurch mehr Krebszellen entstehen. Dies führt dazu, dass der Tumor wächst, gesunde Zellen verdrängt und deren Funktion beeinträchtigt.¹

Ärzte beschreiben Prostatakrebs häufig anhand seines Stadiums. Dabei wird berücksichtigt, wo sich der Krebs befindet, ob er sich ausgebreitet (metastasiert) hat und in welchem Ausmaß er normale Körperfunktionen beeinträchtigt.²

„Früherkennung“ bzw. „Screening“ bezeichnet diagnostische Verfahren, mit denen eine Krankheit bereits in einem frühen, noch asymptomatischen Stadium detektiert wird, um sie im Idealfall effektiver behandeln zu können. Ziel der Früherkennung ist es, sowohl die Prostatasterblichkeit und die Zahl unheilbarer Prostatakrebserkrankungen zu reduzieren als auch das Risiko von Überdiagnosen und Übertherapien zu verringern.³

Männern ab 45 Jahren, die nach ärztlicher Beratung eine Früherkennung wünschen, ein Screening auf Basis des PSA-Tests angeboten werden. Der Wert des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) wird mit einer Blutabnahme bestimmt. In Abhängigkeit von der Höhe des PSA-Wertes erfolgt eine risikoadaptierte Früherkennungsstrategie mit 5-jährlichen Intervallen bei einem PSA-Wert ≤1,5 ng/ml, 2-jährlichen Intervallen bei PSA 1,5–2,99 ng/ml und weiterer Diagnostik bei PSA ≥3 ng/ml Weitere Empfehlungen betreffen die weitergehende Diagnostik, auch in Abhängigkeit vom Vorliegen einer familiären Belastung bzw. genetischer Prädisposition.³

In der aktualisierten S3-Leitlinie wird die Tastuntersuchung der Prostata über den Enddarm (digitale rektale Untersuchung, kurz DRU) zur Früherkennung ausdrücklich nicht mehr empfohlen.³

Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhter PSA Wert, Symptome) sollen Männer im Rahmen einer urologischen Konsultation über die Vor- und Nachteile einer Diagnostik und deren Konsequenzen beraten werden. Insbesondere soll über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen, Überdiagnosen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen informiert werden.

Als nächster diagnostischer Schritt folgt in der Regel eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Prostata. Sie ermöglicht es, aggressivere Tumoren frühzeitig zu erkennen und das Risiko anhand des PI‑RADS‑Scores (Stufe 1 bis 5) besser einzuschätzen. Anschließend kann, falls erforderlich, eine Prostatabiopsie durchgeführt werden. Die in der MRT beschriebenen Karzinom-suspekten Herde (PI-RADS 4 und 5) sollen durch die Entnahme von 2-3 Zylindern pro Herd gezielt biopsiert werden. PI-RADS 3 Befunde in der MRT der Prostata sollen bei niedrigem individuellem Risiko nicht biopsiert werden.³

Die transrektale Ultraschalluntersuchung, auch als Hochfrequenz-Ultraschall, kann als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werden.³

Weitere Untersuchungen können helfen, das Stadium des Krebses zu bestimmen. Beispielsweise können Positronen-Emissions-Tomographie (PET)/Computertomographie (CT)-Scans eingesetzt werden, um zu erkennen, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat. Eine Knochenszintigraphie kann helfen, Knochenmetastasen zu erkennen.³

Lokal begrenztes Prostatakarzinom³

Viele lokal begrenzte Prostatakrebsarten wachsen langsam und müssen möglicherweise nicht sofort behandelt werden. Stattdessen kann eine regelmäßige Kontrolle ausreichend sein. Es gibt jedoch einige Behandlungsoptionen, die in der Regel darauf abzielen, den Krebs zu beseitigen.

Die zwei Möglichkeiten zur Überwachung eines lokal begrenzten Prostatakrebses sind:

• Aktive Überwachung oder aktive Surveillance, bei denen regelmäßige Tests durchgeführt werden, um den Verlauf des Krebses zu beobachten. Hier wird zunächst nicht mehr die Operation oder die Bestrahlung, sondern ausschließlich der aktiven Überwachung (Aktive Surveillance) empfohlen.³
• Langfristige Beobachtung („Watchful Waiting“) wird beim Prostatakarzinom eine langfristige Beobachtung mit verzögerter palliativer und symptomorientierter Therapie verstanden.

Nichtkurativ intendierte palliative Strategien sind Watchful Waiting und Androgendeprivation sowie medikamentöse, operative und Bestrahlungsmaßnahmen zur Symptomvorbeugung und -behandlung. Folgende Faktoren sind bei der Entscheidung ausschlaggebend und vom behandelnden Arzt zu beachten:

• Patientenpräferenz;
• eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Komorbiditäten;
• Erkrankung mit hohem Progressionsrisiko³

Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des intermediären Risikoprofils und einer Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie angeboten werden. Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils und einer Lebenserwartung von über 10 Jahren soll eine radikale Prostatektomie, gegebenenfalls als Teil einer multimodalen Therapie, angeboten werden.³

Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs

Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom umfasst die Stadien T3-4 N0 M0. Die Stadien N1und/oder M1 werden als regional bzw. fern metastasiertes Prostatakarzinom bezeichnet. Zusätzlich wurde die EAU-Klassifikation entwickelt, die nach lokal begrenztem Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom unterscheidet, wobei das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom das Tumorstadium cT3/4 oder cN+, basierend auf der digitalen rektalen Untersuchung oder bei cN+ basierend auf der CT/Knochenszintigraphie umfasst.³

Behandlungsoptionen bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom

• Radikale Prostatektomie,
• Perkutane Strahlentherapie
• Hormonablative Therapie: Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollen zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie (IMRT + IGRT) eine hormonablative Therapie erhalten. Die hormonablative Therapie soll mindestens 24 bis 36 Monate dauern. Diese kann bis zu 6 Monate vor der Strahlentherapie beginnen. Die Entscheidung über die Dauer der hormonablativen Therapie soll individuell in Abhängigkeit von Komorbidität und Verträglichkeit getroffen werden.³

Die Diagnose eines Rezidivs erfolgt primär durch den Nachweis eines PSA-Anstiegs, das heißt radikaler Prostatektomie oder kurativ intendierter Radiotherapie kann entweder durch ein Lokalrezidiv oder durch Metastasen bedingt sein. Die PSMA-PET Bildgebung ist aufgrund ihrer Sensitivität der Standard für die Rezidivdiagnostik und die Nachbeobachtungszeit. Positive PSMA-PET-Ergebnisse korrelieren mit dem PSA-Wert.³

Systemische Therapie bei PSA-Rezidiv oder PSA-Progression³

Die Salvage-Strahlentherapie ist eine Therapieoption mit kurativem Potenzial. Sie ist jedoch als invasive Maßnahme auch mit möglichen unerwünschten Nebenwirkungen verbunden. Patienten mit hohem Progressionsrisiko (PSA vor SRT >0,7 ng/ml) soll zusätzlich zur perkutanen Salvage-Strahlentherapie (SRT) eine Androgendeprivationstherapie (ADT) oder Bicalutamid angeboten werden.

Salvage-Therapie der PSA-Progression nach Strahlentherapie:

Die Salvageprostatektomie ist eine Therapieoption beim PSA-Rezidiv nach primärer perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie, wenn die PSA-Progression mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Metastasierung bedingt ist.³

Androgenunabhängige oder kastrationsresistente Prostatakarzinoms (CRPC)

Kastrationsresistenter Prostatakrebs (CRPC) ist eine Form des fortgeschrittenen Prostatakrebses. Wenn diese Diagnose gestellt wird, bedeutet das, dass der Krebs auch bei niedrigen Testosteronwerten wachsen oder sich ausbreiten kann.³

Die folgenden, für eine Therapieentscheidung ausschlaggebenden Faktoren sollen
berücksichtigt werden:

• Symptomatik
• Prädiktive histologische, bildgebende und genetische Diagnostik (Darstellung der Parameter im Hintergrundtext)
• Vortherapien und Therapieansprechen
• Progressionsdynamik Lokalisation von Metastasen und Tumorlast
• Komorbidität, Lebenserwartung und Lebensqualität
• Nebenwirkungen der Therapieoptionen
• Patientenpräferenz

Bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom soll die Androgendeprivationstherapie fortgesetzt werden.³

Therapie des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCPRC)

Patienten mit einem in der konventionellen Bildgebung nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem hohen Risiko für Metastasierung (PSA-Verdopplungszeit von <10 Monaten) soll zusätzlich zur Androgendeprivationstherapie (ADT) die Therapie mit einem Androgenrezeptor Signalweg-Inhibitor (ARPI) angeboten werden.

In diesem Krankheitsstadium hat sich der Prostatakrebs bereits auf andere Körperregionen ausgebreitet (metastasiert), reagiert jedoch weiterhin auf eine Hormontherapie (hormonsensitiv). Eine vollständige Heilung ist in dieser Situation zwar nicht mehr möglich, dennoch können viele Männer dank moderner Therapien über viele Jahre mit der Erkrankung leben. Für die Wahl der passenden Behandlung ist eine präzise Diagnostik entscheidend, insbesondere hinsichtlich der Ausdehnung und Aggressivität des Tumors. ⁴, In diesem Krankheitsstadium hat sich der Prostatakrebs bereits auf andere Körperregionen ausgebreitet (metastasiert), reagiert jedoch weiterhin auf eine Hormontherapie (hormonsensitiv). Eine vollständige Heilung ist in dieser Situation zwar nicht mehr möglich, dennoch können viele Männer dank moderner Therapien über viele Jahre mit der Erkrankung leben. Für die Wahl der passenden Behandlung ist eine präzise Diagnostik entscheidend, insbesondere hinsichtlich der Ausdehnung und Aggressivität des Tumors.^{4, 5}

Die Basistherapie beim mHSPC ist die Androgendeprivationstherapie (ADT), also der Entzug männlicher Hormone. Ziel dieser Behandlung ist es, den wachstumsfördernden Einfluss der Androgene – vor allem Testosteron – auf den Tumor zu unterbinden.³

Heute werden bei Patienten mit mHSPC häufig Kombinationstherapien eingesetzt, zum Beispiel ADT zusammen mit einer Chemotherapie oder mit Hormonwirkstoffen der zweiten Generation.

Die Androgendeprivation kann auf verschiedene Weise erfolgen: durch eine operative Entfernung der Hoden, durch subkutan oder intramuskulär verabreichte GnRH‑Agonisten oder durch subkutan bzw. oral verabreichte GnRH‑Antagonisten.

Weitere mögliche Therapien bei mHSPC sind:

• Unterstützende (supportive) medikamentöse Therapien, z. B. bei Schmerzen oder Nebenwirkungen¹

Die Therapiemöglichkeiten beim mHSPC sind vielfältig. Welche Behandlung zu welchem Zeitpunkt sinnvoll ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie:

• Stadium und Aggressivität der Erkrankung
• Gesundheitszustand des Patienten
• Vorhandenen Beschwerden durch den Krebs
• Abwägung von möglichen Nebenwirkungen und Lebensqualität
• Patientenwunsch⁴